Morbus Crohn
Morbus Crohn ist eine chronisch entzündliche, in Schüben verlaufende Erkrankung des Verdauungstraktes. Es kann der gesamte Verdauungstrakt (von der Mundhöhle bis zum After) betroffen sein. In Deutschland schätzt man die Zahl der Erkrankten auf zirka 300.000. Erstmals betroffen ist vor allem die Gruppe der 15- bis 30-Jährigen. Zunehmend stellen wir die Diagnose aber auch bei Kindern. Hauptsymptome des Morbus Crohn sind immer wiederkehrende starke Bauchschmerzen, Gewichtsabnahme, allgemeine Erschöpfungszustände und häufige Durchfälle.
Im Falle von Morbus Crohn streben wir eine "sparsame" Resektion an, bei der nur die wirklich befallenen Darmabschnitte entfernt werden und möglichst viel Darm erhalten bleibt. Mit der Strikturoplastik steht eine Methode zur Verfügung, mit der wir ganz ohne Darmentfernung auskommen. Durch eine bestimmte Art des Einschneidens und Vernähens der Engstellung wird die Stuhlpassage wieder hergestellt. Mit der knappen Resektion können wir gezielt kranke Stellen im Darm entfernen. Auch durch Morbus Crohn entstehende Fisteln werden durch eine äußerst schonende Fisteloperation entfernt.
Colitis ulcerosa
Die Colitis ulcerosa ist meist durch blutig-schleimige Durchfälle gekennzeichnet. In zahlreichen Fällen bestehen Auswirkungen auf andere Organe. Unspezifische Gelenkbeschwerden, Augenleiden und krankhafte Veränderungen der Haut sind keine Seltenheit. Bei langer Krankheitsdauer besteht ein hohes Risiko für die Entwicklung von Dickdarmkrebs. Zu den starken körperlichen Einschränkungen kommt zusätzlich noch die seelische Belastung, denn die Betroffenen stoßen in ihrer sozialen Umwelt auf Unwissenheit, Unverständnis und zum Teil sogar auf Ablehnung.
Unter bestimmten Voraussetzungen ist bei der Colitits ulcerosa die Entfernung des gesamten Dickdarms erforderlich. Das bedeutete früher automatisch "künstlicher Darmausgang" (Anus praeter). Heute führen wir die Pouch-Operation durch. Hierbei handelt es sich um einen Mastdarmersatz durch ein neu geschaffenes Dünndarmreservoir, mit dem ein künstlicher Darmausgang nach ausgedehnten Darmoperationen vermieden werden kann.
Diagnostik und medikamentöse Therapie
Die Diagnostik bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen umfasst eine Fülle von möglichen Untersuchungen. Besonders wichtig sind die Dickdarmspiegelung, die sonographische und radiologische Beurteilung des Dünndarmes sowie Laborwerte.
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Die zunächst immer anstehende medikamentöse Therapie wird an anderer Stelle in dieser Ausgabe vorgestellt (Beitrag Prof. Stange). Aus chirurgischer Sicht sollte die notwendige Diagnostik vor einem operativen Eingriff bei Morbus Crohn folgende Fragen beantworten:
- Welche Form der chronisch entzündlichen Darmerkrankung liegt vor (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa etc.)?
- Wie ist die Krankheitsausbreitung/das Befallsmuster?
- Sprechen die Befunde für das Vorliegen einer der typischen OP-Indikationen?
Indikationen (Gründe) für eine Operation
Eine Operation ist unter folgenden Aspekten empfehlenswert:
- Stenose (chronischer Darmverschluss)
- Therapierefraktäre Entzündung
- Bestimmte Fistelformen
- Notfälle
Stenose
Oftmals ist die Folge der chronischen Entzündung der Darmwand eine Stenose (Engstellung). Diese Stenose kann so stark sein, dass sie zu einem Darmverschluß führt. In der radiologischen Kontrastmitteldarstellung lässt sich solch eine langstreckige Stenose gut sehen.
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Röntgendarstellung einer Crohn-Stenose
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Einige Stenosen sind sogar bei der Dickdarmspiegelung einsehbar, zum Beispiel im Falle einer Naht-Stenose nach vorangegangener Operation vor vielen Jahren.
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Sicht auf eine hochgradige Crohn-Stenose (schwarzes Loch) bei einer Dickdarmspiegelung
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Eine Stenose kann auch Folge einer akuten Entzündung sein, dann ist sie medikamentös mitunter noch gut beeinflussbar. Nach Abklingen der Schwellung unter Medikamentengabe kann die Darmpassage wieder frei werden. Anders ist es bei langjährigen chronischen Entzündungen, die zu Bindegewebsvermehrungen und zu einer erheblichen Wandverdickung führen.
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Deutliche Wandverdickung und schwerste Darmentzündung bei einem entfernten Crohn-Abschnitt
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Fazit: Besteht eine chronische Darmeinengung, die zu erheblicher Passagestörung und krampfartigen Schmerzen führt, muß diese operativ behandelt werden, insbesondere dann, wenn die medikamentöse Therapie erfolglos war.
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Kurzstreckige Dünndarmenge durch Morbus Crohn (Striktur, OP-Bild)
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Prinzip der Strikturoplastik
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Therapierefraktäre Entzündung
In den meisten Fällen führt eine langandauernde Entzündung zu Stenosen. Mitunter besteht aber auch eine deutliche Darmentzündung mit Abgängen von Schleim und Blut, ohne dass es zu einer Stenose kommt.
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Therapierefraktäre Entzündung, OP-Resektat
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Wann ist der Morbus Crohn „therapierefraktär“? Dies ist nicht eindeutig definiert, jedoch muss bei Vorliegen einer immer wiederkehrenden medikamentösen Therapiepflichtigkeit im Krankenhaus, bei mehrwöchigen hochdosierten Cortisongaben (über 40 mg) und bei zunehmendem Abbau der Gesundheit des Patienten, trotz optimaler Medikamentengabe von einer therapierefraktären Entzündung gesprochen werden. Fazit: Wenn sich der befallene Crohn-Abschnitt von sämtlichen Medikamentengaben unbeeindruckt zeigt, sollte er operativ entfernt werden, da sonst der gesamte Organismus Schaden nimmt.
Bestimmte Fistelformen
Eine Fistel entsteht bei Morbus Crohn in der Darmwand und breitet sich ungerichtet im Körper aus (vgl. auch Beitrag PD Dr. Ecker). Die Fistel wird nach ihrem Ursprungs- und Zielorgan benannt (zum Beispiel interenterische Fistel: Fistel zwischen zwei Darmabschnitten, enterovaginale Fistel: Fistel von der Darmwand in die Scheide). Der Ursprungsort der Crohn-Fistel ist immer das entzündete Darmsegment. Insofern ist es sinnvoll, dieses zunächst medikamentös zu behandeln (zum Beispiel Azathioprin, Antibiotika, Infliximab). Einige Fisteln können lange toleriert werden, so die Fistel um den After herum und die Fisteln zwischen zwei Darmabschnitten, solange hierüber keine großen Stuhlmengen fließen. Wesentlich gefährlicher hingegen sind die Fisteln vom Darm zur Blase (enterovesical) und die in den rückwärtigen Bauchraum blind endenden Fisteln. Hierdurch können weitere Organe betroffen werden (zum Beispiel der Urogenitaltrakt), oder es kann zu Eiteransammlungen im Körper (Abszessen) führen. Nach Entfernung der erkrankten Darmabschnitte heilt die Fistel in der Regel schnell aus.
Fazit: Bestimmte Fistelformen müssen zügig operativ behandelt werden.
Notfälle
Richtige Notfälle kommen in der Crohn-Chirurgie erfreulicherweise selten vor, die Zahlen liegen bei etwas unter fünf Prozent aller operativen Eingriffe. Notfallindikationen sind der Darmdurchbruch (infolge schwerer Entzündungen oder auch nach Koloskopien), das schwere Darmbluten, die akute schwerste Entzündung, der plötzliche totale Darmverschluss (Ileus). In all diesen Situationen muss immer sofort gehandelt werden und die Ergebnisse sind etwas schlechter als bei geplanten Operationen. Deshalb: Notfalloperationen sollten bei einer guten medizinischen Betreuung von Crohn-Patienten die Ausnahme sein!
Pille oder Skalpell – Was ist wann besser?
Manche Crohn-Patienten mögen mitunter den Eindruck gewinnen, dass Chirurgen und Gastroenterologen um die optimale Therapie streiten. Dies muss nicht der Fall sein, vielmehr sollte die optimale Therapie gemeinsam besprochen werden. Mittlerweile haben Chirurgen und Internisten gemeinsame Vorgehensweisen festgelegt, die klare Maßnahmen für die jeweilige Krankheitssituation vorsehen. Die Primärbetreuung erfolgt durch den Internisten/Gastroenterologen, bei schwierigeren Verläufen ist das frühzeitige Hinzuziehen des Chirurgen anzuraten. Der Chirurg sollte über besondere Kenntnisse in der Crohn-Chirurgie verfügen und auch die Grenzen seiner operativen Therapiemöglichkeiten kennen.
Fazit: Bevor ein operativer Eingriff ansteht, muss die optimale medikamentöse Therapie ausgereizt sein, dann kann die qualifiziert durchgeführte Operation wirkungsvoll helfen. Sie kann zwar die Crohn-Erkrankung nicht heilen, jedoch mitunter über Jahre ein nahezu beschwerdefreies Leben ermöglichen.
... Burkhard K. wurde operiert. Es zeigte sich ein entzündlicher Konglomerattumor am Übergang vom Dünndarm zum Dickdarm. Zahlreiche Fisteln führten in den hinteren Bauchraum und in die rechte Flanke, teilweise bereits mit Abszessen. 35 Zentimeter Darm wurden entfernt und die Abszesse wurden drainiert. Der Eingriff verlief komplikationslos. Vier Monate später stellte sich Burkhard noch einmal vor. Gewichtszunahme um 25 Kilogramm, ein vor Energie sprühender Mann. Er habe sein Studium fortgesetzt und eine Freundin habe er auch. Er stehe für Gespräche mit anderen Betroffenen über seine Erfahrungen gerne zur Verfügung (Kontakt über Autor).
Zeitschriftenbeitrag für Bauchredner 2004